Toc Toc: Zwänge, Tics & Gruppentherapie


Als Unbeteiligter ist die spanische Komödie Toc Toc, die derzeit bei Netflix zu sehen ist, ziemlich lustig. Allerdings bin mich mir nicht ganz sicher, ob sie von Menschen mit Zwangsstörungen nicht als verletzend empfunden wird. Vielleicht wirkt der Twist (der eigentlich keiner ist) am Ende in wenig in Richtung Empowerment.

In Toc Toc leiden die meisten Protagonist*innen an einer Zwangsstörung und zwar an der Variante, bei der Zwangshandlungen (im Gegensatz zu Zwangsgedanken), sogenannte Zwangsrituale, im Vordergrund stehen (ICD-10: F42.1). Die Störung ist durch die folgenden Kriterien definiert:

  • Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen treten über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen an den meisten Tagen auf
  • Sie werden als Produkte des eigenen Geistes erkannt und nicht als von Personen oder äußeren Einflüssen eingegeben betrachtet
  • Sie treten wiederholt auf, werden als unangenehm und zumindest teilweise unangemessen erlebt
  • Der Betroffene versucht, sie zu unterdrücken. Mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung kann nicht erfolgreich unterdrückt werden
  • Die Zwangshandlung ist an sich nicht angenehm (dies ist zu unterscheiden von einer vorübergehenden Erleichterung von Anspannung oder Angst)
  • Die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen verursachen Beschwerden oder soziale Probleme


Diese Kriterien treffen auf den Zählzwang, den Waschzwang, den Kontrollzwang, den Ordnungszwang und das Vermeiden von Fugen beim Gehen zu. Von Zwängen zu unterscheiden sind jedoch die sogenannten Tics (ICD-10: F95.1). Tics lassen sich in vokale (Räuspern, Sprechen) und motorische (Zucken, Zwinkern, Gesten) sowie in komplexe (Sprechen, Gesten) und weniger komplexe (Räuspern, Zucken, Zwinkern) Tics einteilen. Gerade die komplexen Tics sind zum Teil nur schwer gegenüber Zwangshandlungen abgrenzen. 
Trotz der äußerlichen Ähnlichkeit, unterscheidet sich das innere Erleben der Betroffenen: Der Ausführung von Zwangshandlungen geht eine eher konkrete kognitive (gedankliche) und emotionale Anspannung, bis zu intensiver Angst, voraus, z.B. die Angst vor Kontamination vor einem Waschzwang oder die Phantasie, das Haus könnte abbrennen, vor einem Kontrollzwang, z.B. dem Überprüfen ob der Herd oder das Bügeleisen abgestellt wurden.
Demgegenüber geht Tics eine eher diffuse, stärker körperlich empfundene Anspannung voraus, der, quasi zur Entlastung oder Abreaktion, die unwillkürliche, oft wiederholte Ausführung des Tics folgt.

Die konkreten Tics in Toc Toc sind das Bekreuzigen (die Tatsache, dass es Ana Maria selbst zunächst gar nicht bewusst ist, ist auch eher typisch für einen Tic als einen Zwang), das Wiederholen der letzten Worte anderer (Echolalie) und von sich selbst (Palilalie) und natürlich Federicos Tourette-Syndrom (ICD-10: F95.2), welches die Kombination motorischer (Zwinkern, Zucken) und vokaler Tics darstellt. Letztere müssen nicht obszön sein, noch nicht einmal richtige Worte – aber für Komödien eignet sich diese Variante natürlich am besten und ist deshalb popkulturell recht beliebt.

Damit sind alle Protagonist*innen diagnostiziert – mit Ausnahme der Empfangsdame. Doch auch sie kommt nicht ganz ohne psychische Störung davon, zumindest, wenn man die Nikotinabhängigkeit (ICD-10: F17.2) dazuzählt.

Neben der bunten Symptomatik fällt natürlich der unkonventionelle Behandlungsansatz von Dr. Palomero auf. Im Film mag das lustig sein, in der Realität verbietet sich ein solche Vorgehen aber eindeutig. Jeder Psychotherapeut ist – ebenso wie jeder Arzt – an die Grundsätze der Medizinethik gebunden. Dazu gehört, neben Nicht-Schädigung, Fürsorge und Gerechtigkeit, der Grundsatz der Autonomie der/s Patient*in. Um sich autonom und frei für und auch gegen eine therapeutische Intervention entscheiden zu können, muss die/der Patient*in umfassend, transparent und verständlich über die Methode, deren Wirkungen und Nebenwirkungen sowie mögliche Alternativen aufgeklärt werden. Patient*innen in der Weise zu täuschen, wie es in Toc Toc geschicht ist – unabhängig von den davon erhofften Effekten – unethisch und somit ein Kunstfehler!

Zudem stellt sich die Frage, ob die Täuschung überhaupt notwendig war, oder ob die Beteiligten sich nicht auch nach einer individuellen Aufklärung auf die Gruppentherapie hätten einlassen können. Und, in der Tat, die Gruppentherapie, die in Toc Toc schließlich stattfindet, funktioniert richtig gut. Was keine Überraschung ist, ist Gruppentherapie doch auch in Wirklichkeit ein hoch wirksames, dynamisches, spannendes und oft auch für alle Beteiligten sehr unterhaltsames Verfahren.

Der große Psychotherapeut Irvin D. Yalom hat in seinem Standardwerk über Gruppentherapie deren elf zentrale Wirkfaktoren herausgearbeitet.

  1. Universalität: Betroffene psychischer Krankheiten und emotionaler Probleme haben mitunter den Eindruck, alle anderen würden ihr Leben besser hinbekommen. Auf andere zu treffen, die mit ähnlichen Problemen kämpfen und sich mit diesen auszutauschen, kann eine heilsame Erfahrung sein.
  2. Hoffnung: Andere, die unter ähnlichen Schwierigkeiten leiden, dabei zu beobachten, wie sie Fortschritte machen, lässt Hoffnung auf eigene Heilung entstehen.
  3. Kohäsion: Teil einer Gruppe zu sein, in der man sich wohl, verstanden und zugehörig fühlt, steigert das Selbstwertgefühl und die Selbstwirksamkeitserwartung.
  4. Soziale Kompetenz: Ist eine wichtige Ressource im Umgang mit persönlichen und sozialen Ursachen und Folgen psychischer Krankheit und kann in Gruppentherapien in einem wohlwollenden und sicheren Rahmen gelernt und trainiert werden.
  5. Selbstwert: Als Teil einer Gruppe gerät man automatisch früher oder später in positive besetzte, den Selbstwert steigernde Positionen und Rollen, z.B. der Verständnisvolle, die Erklärerin, die Kämpferin für Gerechtigkeit, der Tröstende usw.
  6. Katharsis: Psychotherapie hat im Allgemeinen den positiven Effekt, Erleichterung und Entlastung dadurch zu erfahren, dass schambesetzte oder unaussprechlich scheinende persönliche Gefühle und Gedanken ausgesprochen und dadurch ihrer negativen Macht beraubt werden. In Gruppentherapien kann dieser Effekt noch dadurch gesteigert werden, dass es mehr Zeugen gibt und diese „echte Menschen“ (im Gegensatz zu Therapeut*innen) sind.
  7. Modelllernen: Jede/r Teilnehmer*in einer Gruppentherapie kann irgendetwas besonders gut oder bringt besondere Eigenschaften mit, welche die anderen von ihr/ihm lernen können.
  8. Interpersonelles Lernen: Chronifizierte interpersonelle Konflikte sind häufig an der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Krankheiten beteiligt. In einer Gruppe werden sie häufig aktualisiert (z.B.: Wer sich in seinem Leben schnell gekränkt oder vernachlässigt fühlt, wird sich auch in der Gruppe früher oder später so fühlen) und können dadurch unmittelbar bearbeitet werden.
  9. Verarbeitung: Die Verarbeitung von belastenden oder traumatischen Erfahrungen findet in Gruppen nicht nur indirekt durch Darüberreden statt. Vielmehr findet währenddessen unmittelbar eine positive, gleichsam korrigierende Erfahrung von Halt und Verständnis statt, welche die Verarbeitung fördert.
  10. Information: Jede/r Teilnehmer*in bringt eigene Erfahrungen und eigenes Wissen über Krankheit, Heilmethoden, Ressourcen und Strategien mit, von welchen auch die anderen profitieren können.
  11. Existenzielle Erfahrung: Letztlich lässt sich das menschliche Leiden, welche Form es auch immer angenommen hat, auf die existenziellen Belange Freiheit, Tod, Einsamkeit und Sinnsuche zurückführen. Die Erfahrung, auch mit diesen letzten Ängsten nicht alleine, sondern im Gegenteil, gerade durch diese letztgültigen Themen und Fragen mit anderen und im Prinzip mit allen anderen verbunden zu sein, kann ebenfalls heilsam sein.

Es gibt nur einen Gott - und sein Name ist Tod

Mein Artikel "Zum Arbeiten mit populären Narrativen in der Psychotherapie: Es gibt nur einen Gott und sein Name ist Tod" ist im aktuellen Psychotherapeutenjournal 1/2019 erschienen und hier frei online verfügbar.

Sex Education: Otis´ Sextherapie

Das macht er ziemlich gut, der junge Otis. Obwohl er sich sein ganzes Wissen über Sex mühevoll theoretisch selbst aneignen muss, hat er genau die richtige Intuition, um seinen Mitschüler*innen als Sexualtherapeut bei ihren Problemen mit und um ihr Sexualleben erfolgreich weiterzuhelfen. Diese Intuition sagt ihm, dass es viel weniger um technische bzw. körperliche Aspekte geht, sondern dass eine erfüllende Sexualität vor allem ein positiv-angstfreies Verhältnis zum eigenen Körper und zur eigenen Person als ganzes voraussetzt. Indem er seine Patient*innen ermutigt, sich von Leistungsansprüchen und pauschalen Normvorstellungen bzgl. Sexualität freier zu machen und mehr auf die eigenen, ganz individuellen Bedürfnisse, Gefühle und Wünsche zu achten, hilft er ihnen dabei, Sex vor allem als intime, liebevolle Begegnung mit sich selbst und einem (oder mehreren) ebenso einzigartigen anderen Menschen zu erleben. Es geht nicht um Performance, Aussehen, und Leistung, sondern um Vertrauen, Geborgenheit und neugieriges, ergebnisoffenes Interesse. Damit steht Otis in der ehrwürdigen Tradition der Pioniere der Sexualtherapie, Virginia Johnson und William Masters, die bereits in den 1960er Jahren wegweisende Forschung zur menschlichen Sexualität durchführten und das einflussreiche Therapieprogramm Sensate Focus entwickelten, das von denselben Grundsätzen geprägt ist, wie Otis´ intuitive Ratschläge an seine Mitschüler*innen. Die Bedeutung von Johnson und Masters lässt sich unter anderem auch daran erkennen, dass ihr Wirken Gegenstand einer eigenen - in Deutschland auf Amazon prime erhältlichen – Serie mit dem Titel Masters of Sex ist. 

Wie universell dieser Ansatz ist, zeigt sich auch in Sex Education, wo fast alle bekannten sexuellen Funktionsstörungen (ICD-10: Kapitel F52), die sich körperlich zunächst ganz unterschiedlich äußern, erfolgreich mit dem auf Selbstakzeptanz und emotionale Sicherheit basierenden Therapieansatz behandelt werden:
  • F52.0 Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen: Das Mädchen, dass sich nicht traut mit seiner Freundin Schluss zu machen, obwohl sie längst jemand anderen liebt. 
  • F52.1 Sexuelle Aversion: Otis selbst, für den durch den distanzlosen Umgang seiner Eltern mit ihrer eigenen Sexualität das ganze Thema so angst- und schambesetzt ist, dass es viel Liebe und Geduld erfordert, bis er sich ansatzweise darauf einlassen kann. 
  • F52.2 Versagen genitaler Reaktionen: Bei Männern die Erektionsstörung, wie z.T. bei Adam, der ein völlig fremdbestimmtes Bild von überkompensierender männlicher Sexualität zu leben versucht und sich dabei weitgehend von sich selbst entfremdet hat. Bei Frauen mangelnde oder fehlende vaginale Lubrikation. 
  • F52.3 Orgasmusstörung: Ein weiteres Problem von Adam, aus den genannten Gründen. 
  • F52.4 Ejaculatio praecox: Unfähigkeit, die Ejakulation ausreichend zu kontrollieren, damit der Geschlechtsverkehr für beide Partner befriedigend ist. Kein Thema in Sex Education, aber z.B. in Tote Mädchen lügen nicht (Tyler, Staffel 2) oder You – Du wirst mich lieben (Joe, Staffel 1). 
  • F52.5 Vaginismus: Verkrampfung der vaginalen Muskulatur, die ein Eindringen unmöglich macht. Das Mädchen, das ihr erstes Mal – und Sexualität im Allgemeinen – so sehr herbeisehnt, dass sie sich selbst mit Erwartungen überfrachtet hat, die sie unbewusst erdrücken und ängstlich und gehemmt machen.
  • F52.6 Nichtorganische Dyspareunie: Schmerzen beim Sex ohne körperliche Ursache, die bei Frauen und Männern auftreten können. Soweit ich mich erinnere kein Thema in Sex Education, im echten Leben aber durchaus nicht selten, wenn die genannten emotionalen Voraussetzungen für erfüllenden Sex nicht gegeben sind.
  •  F52.7 Gesteigertes sexuelles Verlangen: In Sex Education vielleicht Jean, die sich vor emotionaler Nähe fürchtet, weil sie noch immer verletzt und gekränkt von ihrem Exmann ist, sich das aber, infolge ihrer übertrieben sexuell liberalen Selbstdefinition nicht eingestehen kann, und sich das Erleben von Nähe und Bindung ausschließlich auf der sexuellen Ebenen verschaffen kann.

Obwohl all diese Phänomene ab einer gewissen Dauerhaftigkeit und Intensität als krankheitswürdig und behandlungsbedürftig zu betrachten sind, handelt es sich zunächst einmal um ganz natürliche Phänomene im Rahmen des hoch individuellen zwischenmenschlichen Geschehens Sexualität. Das ist der wichtigste Grundsatz von Otis´ Therapie: Liebe Dich selbst und es ist egal wie Du f*****! 


You - Du wirst mich lieben: Joe


Leute sind schon irgendwie ´ne Enttäuschung. Du auch, Beck, du auch?“ 

Dieser Satz von Joe, dem Protagonisten der Netflix-Serie You – Du wirst mich lieben lässt bereits nach 4:59 Minuten der ersten Folge tief blicken. Hier ist jemand offenbar so tief und global von seiner sozialen Umwelt enttäuscht, dass es ihm als absolute Ausnahme erscheint, auf jemanden zu treffen, der keine Enttäuschung darstellt. Entsprechend wird die Möglichkeit einer solchen Begegnung idealisiert überhöht. 
Die Überzeugung grundsätzlich besonders oder einzigartig zu sein und auch nur von den wenigen anderen besonderen oder bedeutsamen Menschen verstanden zu werden und verkehren zu können, ist ein Kernmerkmal narzisstischer Persönlichkeitsstörungen (ICD-10: F60.80). Ebenso wie Phantasien idealer und grenzenloser Liebe, ein Mangel an Empathie und eine Tendenz zu ausbeuterischem Verhalten in zwischenmenschlichen Beziehungen. 
Joe weist also deutliche narzisstisch gestörte Züge auf. Die Frage, ob er da klinische Vollbild einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung bei ihm erfüllt ist, ist ein Grenzfall und für das Verständnis seines Verhaltens von untergeordneter Wichtigkeit, weshalb ich sie hier nicht weiter diskutieren will. 

Viel relevanter scheint Joes Bindungsstörung zu sein. Diese ist keine Diagnose nach ICD-10, sondern vielmehr ein grundlegendes, tief in der Persönlichkeit verankertes Erlebens- und Verhaltensmuster, dass verschiedenen pathologischen Verhaltensweisen zugrunde liegen kann. Joes gestörter Bindungsstil wird als unsicher-ambivalent bezeichnet. Er hat von Beginn seines Lebens an erlebt, dass er sich auf wichtige Bezugspersonen nicht verlassen kann. Entweder wurde er im Stich gelassen, oder gar misshandelt. 
Dass er die Hoffnung auf Liebe nicht vollständig verloren hat, liegt an der Begegnung mit der ersten Person, die sich seiner angenommen hat: Mr. Mooney. Leider war Mr. Mooney ein autoritärer und jähzorniger Mann, der von Joe absoluten Gehorsam und uneingeschränkten Zuspruch erwartet und diese auch mit psychischer und physischer Gewalt erzwungen hat. 
Joes prägende Beziehungserfahrungen legen ihm also nahe, dass die meisten Beziehungen enttäuschend sind, während das seltene Glück einer stabilen, Orientierung und Zugehörigkeit bietenden Beziehung mit absoluter Unterwerfung und Selbstaufgabe bezahlt werden muss. Folglich bleibt seine Vorstellung von Liebe davon geprägt, dass man sich dem anderen entweder uneingeschränkt und grenzenlos hingibt, oder die Beziehung eben gar keinen Wert hat. 
Dass die meisten anderen Menschen, trotz eines vorhandenen Wunsches nach verlässlichen Beziehungen, Wert auf ihre individuelle Freiheit legen, kann sich Joe nur so erklären, dass sie, im Gegensatz zu ihm, die Falschheit und Brüchigkeit der meisten Beziehungen noch nicht durchschaut haben und den Wert bedingungsloser Selbstaufgabe daher nicht erkennen. Es ist folglich seine Pflicht, den Menschen, den er liebt, zu seinem Glück – der perfekten, exklusiven, ewigen Liebe – zu zwingen, so wie er von Mr. Mooney zu seinem Glück gezwungen wurde. 

Blog abonnieren (per E-Mail)