Ernest Hemingway

Seine fiktionalen Charaktere zeigen Trauer und Scham, Unsicherheit und Verletzlichkeit – er selbst niemals. Die Sublimierung im schriftstellerischen Werk scheint der Abwehrmechanismus gegenüber den frühen unbewussten Ängsten Ernest Hemingways. Im Juli wäre er 120 Jahre geworden.

Mein Text zum 120. Geburtstag des Literaturnobelpreisträgers Ernest Hemingway im Deutschen Ärzteblatt PP ist hier frei verfügbar.

Game of Thrones: Daenerys

Am Ende von Game of Thrones scheiden sich ja die Geister. Unter anderem die Entwicklung von Daenerys Stormborn of House Targaryen, the First of Her Name, Queen of the Andals and the First Men, Protector of the Seven Kingdoms, the Mother of Dragons, the Khaleesi of the Great Grass Sea, the Unburnt, the Breaker of Chains (das soll doch zumindest einmal hier ausgeschrieben werden), über ihre Entwicklung zum Ende hin also, wurde viel und hitzig diskutiert. Was die Dramaturgie und Inszenierung angeht, können andere dazu mehr Substanzielles sagen (Zeynep Tufekci zum Beispiel), psychologisch jedoch lässt sich Danys Verhalten schlüssig erklären.

Daenerys hat nie ein sicheres Leben kennengelernt. Bereits als Kleinkind war sie auf der Flucht, dann im Exil. Die Eltern ermordet, war ihre einzige Bezugsperson ihr narzisstisch gestörter, gemeiner Bruder Viserys, der ihr immer klar machte, dass sie von ihm keinen Schutz zu erwarten habe, sondern vielmehr als willfähriges Faustpfand für seine Machtansprüche herzuhalten habe. Sie wurde zwangsverheiratet, vergewaltigt, betrogen, verraten, bekämpft. Mehrfach entging sie nur knapp Mordversuchen, teilweise aus den Reihen enger Vertrauter. 

Die Welt von Game of Thrones ist brutal, aber bei genauerem Hinsehen, haben doch die meisten Protagonisten in den frühen und prägenden Jahren ihrer Entwicklung zumindest eine liebevolle, fördernde und beschützende Bezugsperson. Die Stark-Kinder haben ohnehin ziemlich gute Eltern, selbst Jon Snow, der durch Catelyn abgelehnt wird, erfährt von Eddard Liebe und Anerkennung. Tyrion hat es weniger gut getroffen, immerhin hassen ihn Schwester und Vater und die Mutter hat er nie kennengelernt. Aber wenigstens hat er in seinem großen Bruder Jamie eine wichtige Bezugsperson, die ihm Liebe, Respekt und in der Kindheit auch Schutz gewährt. 

Solche Erfahrungen sind für Kinder wichtig, denn sie entscheiden darüber, ob sie sich im späteren Leben sicher und zuversichtlich in der Welt, v.a. in der Welt zwischenmenschlicher Beziehungen, bewegen, oder ängstlich, misstrauisch und defensiv. Psychologen sprechen hier von Bindung. Für ein kleines Kind ist die Umwelt voller Gefahren und Überforderungen. Schon Hunger oder Müdigkeit können Herausforderungen sein, die es alleine nicht bewältigen kann. Darum ist die Erfahrung, dass andere Personen die Bedürfnisse des Kindes wahrnehmen, richtig deuten und auf sie zeitnah und effektiv reagieren, zentral für das Sicherheitsgefühl des Kindes. Wenn Kinder bei Angst und Überforderung regelmäßig und schnell Zuwendung in Form von Verständnis, Bestätigung und Hilfe erfahren, entsteht eine sichere Bindung bzw. das, was gerne Urvertrauen genannt wird. Diese sichere Bindungserfahrung bildet die Basis dafür, später selbstständiger und selbstsicherer die Welt, die ja zeitlebens ein immer wieder ungewisser, unsicherer, überfordernder und potentiell bedrohlicher Ort bleibt, zu explorieren. Im Vertrauen auf die eigenen Fähigkeiten und im Vertrauen auf die eigene Liebenswürdigkeit, die dazu führen wird, dass im Notfall auf die wichtigsten Bezugspersonen Verlass sein wird, wenn man alleine nicht mehr weiterweiß.

Daenerys ist nun nicht sicher gebunden. Sie sehnt sich zwar, wie jeder Mensch, nach Freundschaft und Liebe, ist aber gleichzeitig auch extrem misstrauisch und hat große Angst erneut verraten oder verlassen zu werden. Auch deshalb strebt sie so sehr nach absoluter Macht: Es fällt ihr leichter, Beziehungen zu Menschen aufzubauen, wenn diese hierarchisch unter ihr stehen, weil das ihr unbewusstes Ohnmachtsgefühl angesichts der Möglichkeit, verraten oder verlassen zu werden, mildert. Wir nennen ein solches Bindungsverhalten, das einerseits von großen Nähewünschen, andererseits von intensiver Angst geprägt ist, unsicher-ambivalente Bindung. 

Menschen mit stark ausgeprägter unsicher-ambivalenter Bindung neigen dazu, sich in Beziehungen übermäßig kontrollierend oder mitunter auch manipulativ zu verhalten, um für sich immer wieder Sicherheit herzustellen. Daenerys fordert von den Menschen um sie herum immer wieder Loyalitätsbeweise („bend the knee“) oder spricht Drohungen im Falle von Untreue aus („I´ll burn you alive“). Weil Jon Snow durch seinen Geburtsanspruch ihre Macht, die für sie Sicherheit bedeutet, potentiell bedrohen könnte, bleibt sie bei aller Liebe ängstlich und misstrauisch. Dies führt dazu, dass sie von ihm immer weitere Beweise seiner Loyalität und Liebe (für Dany in diesem Fall dasselbe) fordert und seinen Beteuerungen („You are my Queen“) nicht glauben kann, obwohl sie auf uns als Zuschauer lange Zeit sehr glaubwürdig klingen. Durch ihr Drängen auf exklusive Loyalität, bringt sie Jon zunehmend in Situationen, in welchen es für ihn tatsächlich immer schwieriger wird, Danys Ansprüchen gerecht zu werden, zum Beispiel, wenn sie von ihm verlangt, seine Schwestern über seine wahre Abstammung zu belügen. 

Die Gewissenskonflikte, in welche sie ihn damit bringt, bewirken tragischerweise genau das Gegenteil dessen, was Dany sich unbewusst erhofft: Jon kann sich ihr nicht mehr vorbehaltlos anvertrauen, zieht sich zurück, wird distanzierter und unsicherer, was seine ursprünglich so liebevollen Gefühle angeht. Dany wiederum spürt diese Distanz, was ihre alten Verlassenheitsängste erst recht aktiviert. Die Basis ihrer unsicheren Bindung, der Glaubenssatz „Wahre Liebe gibt es nicht. Zumindest nicht für mich. Nur Macht schützt mich vor der Feindseligkeit anderer“, wird wieder lauter in ihren Gedanken. 

So stellt sie Jon, stellvertretend für alle Mitmenschen, auf eine letzte ultimative Probe: Könnt ihr mich lieben, mich schützen, mir folgen, auch wenn ich die Stadt niederbrenne? Das wäre absolute Loyalität. Alles, was dieser entgegenstehen könnte, selbst familiäre Bindungen, oder ethische Prinzipien, beinhaltet für Dany schon Verrat und Untreue. Je unsicherer sie wird, umso radikaler versucht sie, Beweise dafür zu erzwingen, dass sie doch bedingungslos geliebt wird und lässt den anderen damit keine Luft mehr zu atmen, sie selbst zu sein, den eigenen Prinzipien treu zu bleiben. So funktionieren Beziehungen aber nicht. Liebe, die man nur beweisen kann, indem man sich selbst verleugnet, hört auf, Liebe zu sein und wird Zwang. Mal wieder hat Tyrion recht: „Duty is the end of love.”

Toc Toc: Zwänge, Tics & Gruppentherapie

Als Unbeteiligter ist die spanische Komödie Toc Toc, die derzeit bei Netflix zu sehen ist, ziemlich lustig. Allerdings bin mich mir nicht ganz sicher, ob sie von Menschen mit Zwangsstörungen nicht als verletzend empfunden wird. Vielleicht wirkt der Twist (der eigentlich keiner ist) am Ende in wenig in Richtung Empowerment.

In Toc Toc leiden die meisten Protagonist*innen an einer Zwangsstörung und zwar an der Variante, bei der Zwangshandlungen (im Gegensatz zu Zwangsgedanken), sogenannte Zwangsrituale, im Vordergrund stehen (ICD-10: F42.1). Die Störung ist durch die folgenden Kriterien definiert:

• Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen treten über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen an den meisten Tagen auf
• Sie werden als Produkte des eigenen Geistes erkannt und nicht als von Personen oder äußeren Einflüssen eingegeben betrachtet
• Sie treten wiederholt auf, werden als unangenehm und zumindest teilweise unangemessen erlebt
• Der Betroffene versucht, sie zu unterdrücken. Mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung kann nicht erfolgreich unterdrückt werden
• Die Zwangshandlung ist an sich nicht angenehm (dies ist zu unterscheiden von einer vorübergehenden Erleichterung von Anspannung oder Angst)
• Die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen verursachen Beschwerden oder soziale Probleme

Diese Kriterien treffen auf den Zählzwang, den Waschzwang, den Kontrollzwang, den Ordnungszwang und das Vermeiden von Fugen beim Gehen zu. Von Zwängen zu unterscheiden sind jedoch die sogenannten Tics (ICD-10: F95.1). Tics lassen sich in vokale (Räuspern, Sprechen) und motorische (Zucken, Zwinkern, Gesten) sowie in komplexe (Sprechen, Gesten) und weniger komplexe (Räuspern, Zucken, Zwinkern) Tics einteilen. Gerade die komplexen Tics sind zum Teil nur schwer gegenüber Zwangshandlungen abgrenzen. 

Trotz der äußerlichen Ähnlichkeit, unterscheidet sich das innere Erleben der Betroffenen: Der Ausführung von Zwangshandlungen geht eine eher konkrete kognitive (gedankliche) und emotionale Anspannung, bis zu intensiver Angst, voraus, z.B. die Angst vor Kontamination vor einem Waschzwang oder die Phantasie, das Haus könnte abbrennen, vor einem Kontrollzwang, z.B. dem Überprüfen ob der Herd oder das Bügeleisen abgestellt wurden.

Demgegenüber geht Tics eine eher diffuse, stärker körperlich empfundene Anspannung voraus, der, quasi zur Entlastung oder Abreaktion, die unwillkürliche, oft wiederholte Ausführung des Tics folgt.

Die konkreten Tics in Toc Toc sind das Bekreuzigen (die Tatsache, dass es Ana Maria selbst zunächst gar nicht bewusst ist, ist auch eher typisch für einen Tic als einen Zwang), das Wiederholen der letzten Worte anderer (Echolalie) und von sich selbst (Palilalie) und natürlich Federicos Tourette-Syndrom (ICD-10: F95.2), welches die Kombination motorischer (Zwinkern, Zucken) und vokaler Tics darstellt. Letztere müssen nicht obszön sein, noch nicht einmal richtige Worte – aber für Komödien eignet sich diese Variante natürlich am besten und ist deshalb popkulturell recht beliebt.

Damit sind alle Protagonist*innen diagnostiziert – mit Ausnahme der Empfangsdame. Doch auch sie kommt nicht ganz ohne psychische Störung davon, zumindest, wenn man die Nikotinabhängigkeit (ICD-10: F17.2) dazuzählt.

Neben der bunten Symptomatik fällt natürlich der unkonventionelle Behandlungsansatz von Dr. Palomero auf. Im Film mag das lustig sein, in der Realität verbietet sich ein solche Vorgehen aber eindeutig. Jeder Psychotherapeut ist – ebenso wie jeder Arzt – an die Grundsätze der Medizinethik gebunden. Dazu gehört, neben Nicht-Schädigung, Fürsorge und Gerechtigkeit, der Grundsatz der Autonomie der/s Patient*in. Um sich autonom und frei für und auch gegen eine therapeutische Intervention entscheiden zu können, muss die/der Patient*in umfassend, transparent und verständlich über die Methode, deren Wirkungen und Nebenwirkungen sowie mögliche Alternativen aufgeklärt werden. Patient*innen in der Weise zu täuschen, wie es in Toc Toc geschicht ist – unabhängig von den davon erhofften Effekten – unethisch und somit ein Kunstfehler!

Zudem stellt sich die Frage, ob die Täuschung überhaupt notwendig war, oder ob die Beteiligten sich nicht auch nach einer individuellen Aufklärung auf die Gruppentherapie hätten einlassen können. Und, in der Tat, die Gruppentherapie, die in Toc Toc schließlich stattfindet, funktioniert richtig gut. Was keine Überraschung ist, ist Gruppentherapie doch auch in Wirklichkeit ein hoch wirksames, dynamisches, spannendes und oft auch für alle Beteiligten sehr unterhaltsames Verfahren.

Der große Psychotherapeut Irvin D. Yalom hat in seinem Standardwerk über Gruppentherapie deren elf zentrale Wirkfaktoren herausgearbeitet.

1. Universalität: Betroffene psychischer Krankheiten und emotionaler Probleme haben mitunter den Eindruck, alle anderen würden ihr Leben besser hinbekommen. Auf andere zu treffen, die mit ähnlichen Problemen kämpfen und sich mit diesen auszutauschen, kann eine heilsame Erfahrung sein.
2. Hoffnung: Andere, die unter ähnlichen Schwierigkeiten leiden, dabei zu beobachten, wie sie Fortschritte machen, lässt Hoffnung auf eigene Heilung entstehen.
3. Kohäsion: Teil einer Gruppe zu sein, in der man sich wohl, verstanden und zugehörig fühlt, steigert das Selbstwertgefühl und die Selbstwirksamkeitserwartung.
4. Soziale Kompetenz: Ist eine wichtige Ressource im Umgang mit persönlichen und sozialen Ursachen und Folgen psychischer Krankheit und kann in Gruppentherapien in einem wohlwollenden und sicheren Rahmen gelernt und trainiert werden.
5. Selbstwert: Als Teil einer Gruppe gerät man automatisch früher oder später in positive besetzte, den Selbstwert steigernde Positionen und Rollen, z.B. der Verständnisvolle, die Erklärerin, die Kämpferin für Gerechtigkeit, der Tröstende usw.
6. Katharsis: Psychotherapie hat im Allgemeinen den positiven Effekt, Erleichterung und Entlastung dadurch zu erfahren, dass schambesetzte oder unaussprechlich scheinende persönliche Gefühle und Gedanken ausgesprochen und dadurch ihrer negativen Macht beraubt werden. In Gruppentherapien kann dieser Effekt noch dadurch gesteigert werden, dass es mehr Zeugen gibt und diese „echte Menschen“ (im Gegensatz zu Therapeut*innen) sind.
7. Modelllernen: Jede/r Teilnehmer*in einer Gruppentherapie kann irgendetwas besonders gut oder bringt besondere Eigenschaften mit, welche die anderen von ihr/ihm lernen können.
8. Interpersonelles Lernen: Chronifizierte interpersonelle Konflikte sind häufig an der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Krankheiten beteiligt. In einer Gruppe werden sie häufig aktualisiert (z.B.: Wer sich in seinem Leben schnell gekränkt oder vernachlässigt fühlt, wird sich auch in der Gruppe früher oder später so fühlen) und können dadurch unmittelbar bearbeitet werden.
9. Verarbeitung: Die Verarbeitung von belastenden oder traumatischen Erfahrungen findet in Gruppen nicht nur indirekt durch Darüberreden statt. Vielmehr findet währenddessen unmittelbar eine positive, gleichsam korrigierende Erfahrung von Halt und Verständnis statt, welche die Verarbeitung fördert.
10. Information: Jede/r Teilnehmer*in bringt eigene Erfahrungen und eigenes Wissen über Krankheit, Heilmethoden, Ressourcen und Strategien mit, von welchen auch die anderen profitieren können.
11. Existenzielle Erfahrung: Letztlich lässt sich das menschliche Leiden, welche Form es auch immer angenommen hat, auf die existenziellen Belange Freiheit, Tod, Einsamkeit und Sinnsuche zurückführen. Die Erfahrung, auch mit diesen letzten Ängsten nicht alleine, sondern im Gegenteil, gerade durch diese letztgültigen Themen und Fragen mit anderen und im Prinzip mit allen anderen verbunden zu sein, kann ebenfalls heilsam sein.

Es gibt nur einen Gott - und sein Name ist Tod

Mein Artikel "Zum Arbeiten mit populären Narrativen in der Psychotherapie: Es gibt nur einen Gott und sein Name ist Tod" ist im aktuellen Psychotherapeutenjournal 1/2019 erschienen und hier frei online verfügbar.

Sex Education: Otis´ Sextherapie

Das macht er ziemlich gut, der junge Otis. Obwohl er sich sein ganzes Wissen über Sex mühevoll theoretisch selbst aneignen muss, hat er genau die richtige Intuition, um seinen Mitschüler*innen als Sexualtherapeut bei ihren Problemen mit und um ihr Sexualleben erfolgreich weiterzuhelfen. Diese Intuition sagt ihm, dass es viel weniger um technische bzw. körperliche Aspekte geht, sondern dass eine erfüllende Sexualität vor allem ein positiv-angstfreies Verhältnis zum eigenen Körper und zur eigenen Person als ganzes voraussetzt. Indem er seine Patient*innen ermutigt, sich von Leistungsansprüchen und pauschalen Normvorstellungen bzgl. Sexualität freier zu machen und mehr auf die eigenen, ganz individuellen Bedürfnisse, Gefühle und Wünsche zu achten, hilft er ihnen dabei, Sex vor allem als intime, liebevolle Begegnung mit sich selbst und einem (oder mehreren) ebenso einzigartigen anderen Menschen zu erleben. Es geht nicht um Performance, Aussehen, und Leistung, sondern um Vertrauen, Geborgenheit und neugieriges, ergebnisoffenes Interesse. Damit steht Otis in der ehrwürdigen Tradition der Pioniere der Sexualtherapie, Virginia Johnson und William Masters, die bereits in den 1960er Jahren wegweisende Forschung zur menschlichen Sexualität durchführten und das einflussreiche Therapieprogramm Sensate Focus entwickelten, das von denselben Grundsätzen geprägt ist, wie Otis´ intuitive Ratschläge an seine Mitschüler*innen. Die Bedeutung von Johnson und Masters lässt sich unter anderem auch daran erkennen, dass ihr Wirken Gegenstand einer eigenen - in Deutschland auf Amazon prime erhältlichen – Serie mit dem Titel Masters of Sex ist. 

Wie universell dieser Ansatz ist, zeigt sich auch in Sex Education, wo fast alle bekannten sexuellen Funktionsstörungen (ICD-10: Kapitel F52), die sich körperlich zunächst ganz unterschiedlich äußern, erfolgreich mit dem auf Selbstakzeptanz und emotionale Sicherheit basierenden Therapieansatz behandelt werden:

• F52.0 Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen: Das Mädchen, dass sich nicht traut mit seiner Freundin Schluss zu machen, obwohl sie längst jemand anderen liebt. 
• F52.1 Sexuelle Aversion: Otis selbst, für den durch den distanzlosen Umgang seiner Eltern mit ihrer eigenen Sexualität das ganze Thema so angst- und schambesetzt ist, dass es viel Liebe und Geduld erfordert, bis er sich ansatzweise darauf einlassen kann. 
• F52.2 Versagen genitaler Reaktionen: Bei Männern die Erektionsstörung, wie z.T. bei Adam, der ein völlig fremdbestimmtes Bild von überkompensierender männlicher Sexualität zu leben versucht und sich dabei weitgehend von sich selbst entfremdet hat. Bei Frauen mangelnde oder fehlende vaginale Lubrikation. 
• F52.3 Orgasmusstörung: Ein weiteres Problem von Adam, aus den genannten Gründen. 
• F52.4 Ejaculatio praecox: Unfähigkeit, die Ejakulation ausreichend zu kontrollieren, damit der Geschlechtsverkehr für beide Partner befriedigend ist. Kein Thema in Sex Education, aber z.B. in Tote Mädchen lügen nicht (Tyler, Staffel 2) oder You – Du wirst mich lieben (Joe, Staffel 1). 
• F52.5 Vaginismus: Verkrampfung der vaginalen Muskulatur, die ein Eindringen unmöglich macht. Das Mädchen, das ihr erstes Mal – und Sexualität im Allgemeinen – so sehr herbeisehnt, dass sie sich selbst mit Erwartungen überfrachtet hat, die sie unbewusst erdrücken und ängstlich und gehemmt machen.
• F52.6 Nichtorganische Dyspareunie: Schmerzen beim Sex ohne körperliche Ursache, die bei Frauen und Männern auftreten können. Soweit ich mich erinnere kein Thema in Sex Education, im echten Leben aber durchaus nicht selten, wenn die genannten emotionalen Voraussetzungen für erfüllenden Sex nicht gegeben sind.
•  F52.7 Gesteigertes sexuelles Verlangen: In Sex Education vielleicht Jean, die sich vor emotionaler Nähe fürchtet, weil sie noch immer verletzt und gekränkt von ihrem Exmann ist, sich das aber, infolge ihrer übertrieben sexuell liberalen Selbstdefinition nicht eingestehen kann, und sich das Erleben von Nähe und Bindung ausschließlich auf der sexuellen Ebenen verschaffen kann.

Obwohl all diese Phänomene ab einer gewissen Dauerhaftigkeit und Intensität als krankheitswürdig und behandlungsbedürftig zu betrachten sind, handelt es sich zunächst einmal um ganz natürliche Phänomene im Rahmen des hoch individuellen zwischenmenschlichen Geschehens Sexualität. Das ist der wichtigste Grundsatz von Otis´ Therapie: Liebe Dich selbst und es ist egal wie Du f*****! 

Mehr über Sex Education gibt es auch im Charakterneurosen Podcast zu hören!